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Die nachstehend eindeutig identifizierte Lebensform

Name                 : ____________________
Vorname              : ____________________
Geburtsdatum         : __.__.19__
Geburtsort           : ____________________
Personalausweisnummer: ____________________

ist hiermit für den Zeitraum von

[_] 6 Monaten
[_] 12 Monaten
[_] 24 Monaten
[_] unbefristet

davon befreit, etwas zu merken, d.h. wesentliche
Verhaltensänderungen bei der Interaktion mit denkenden Wesen zu
zeigen. Die Einstufung der o.a. Person nach dem amtlichen Index
für Merkbefreiungen liegt bei dem Äquivalent von

[_] einem Mensaessen vom Vortag
[_] drei Hartkeksen in löslichem Kaffee
[_] einer Kiste Schwarzbrot in Dosen
[_] einem Quadratmeterstück Torfmoos während einer
    sechswöchigen Sommerdürre
[_] einem Container erodiertem Sandstein
    (Streusandqualität)

Die ausgesprochene Merkbefreiung erlischt mit dem Ablauf des

[_] __.__.19__
[_] __.__.20__
[_] der vollständigen Erosion der körperlichen
    Bestandteile der o.a. Lebensform

und gilt, sofern die o.a. Lebensform durch das nachstehende
Kennzeichen als merkbefreit zu identifizieren ist:

[_] eine rote Plastiknase
[_] olives Stoffstück mit weißem Rand, auf der Schulter
    zu tragen
[_] die Lebensform ist durch den Gesichtsausdruck
    zweifelsfrei als unbefristet merkbefreit zu
    erkennen.

Die o.a. Lebensform ist durch den Erwerb dieses
Merkbefreiungsscheins automatisch für die folgenden Tätigkeiten
qualifiziert:

[_] Markierungshütchen bei Abmarkierungsarbeiten auf
    Bundesautobahnen
[_] Garderobenständer und Regenschirmständer in
    Restaurants bis zu, aber nicht eingeschlossen, 3
    Sterne
[_] Regelstab in Schwerwasserreaktoren
[_] Markierungsstab für das Fahrwasser im Nationalpark
    Wattenmeer
[_] Landschaftsmerkmal/Orientierungshilfe in der Wüste
    Gobi

Die Merkbefreiung für die o.a. Lebensform wurde in einem
öffentlichen Merkbefreiungsverfahren ausgesprochen und ist nach
Ablauf der Einspruchsfrist von 17 Sekunden rechtskräftig.

Datum Unterschrift Dienstsiegel

Stirnabdruck des Merkbefreiten

Zur Auswertung der Merkbefreiung

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